ANSIEDAD
Psicología ES

ANSIEDAD


ANSIEDAD NORMAL Y PATOLÓGICA
Esta guía se ha elaborado pensando en un estudiante de medicina que se inicia en los estudios de psicopatología y psiquiatría. Contiene los conocimientos básicos para que el estudiante o el médico general  puedan diferenciar,  en un paciente ansioso, cuando se trata de algo normal y cuando es anormal, de manera que tengan suficientes elementos de juicio para decidir si debe ser tratado por ellos mismos, cómo tratarlo o si debe referirlo a un psiquiatra o a un psicólogo clínico.
Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes (20 a 30 por ciento de la población presenta algún trastorno de ansiedad)  mas sin embargo  pasan desapercibidos,  bien porque el paciente solo reporta los síntomas somáticos,  bien porque el médico no está preparado para detectar estas patologías. Se estima que un 60 % de estos trastornos  son incorrectamente diagnosticados. Esto trae como consecuencia un sufrimiento innecesario para pacientes y sus familiares; disminución del rendimiento social, laboral y académico; gasto excesivo en medicamentos y exámenes para-clínicos;  consumo exagerado fármacos; riesgo de hábitos insalubres (uso de tabaco, alcohol, marihuana, Etc.) e incremento del riesgo suicida.

Es imperativo que un médico  clínico sepa  abordar correctamente a los pacientes con ansiedad.

MIEDO Y ANSIEDAD
El miedo es  una alarma emocional  primitiva, en respuesta a un peligro presente (real), caracterizado por una intensa activación general del sistema nervioso y endocrino, que genera una conducta de huida.
La ansiedad es consecuencia del miedo, orientada hacia el futuro,  caracterizada por  la incontrolabilidad  con respecto al peligro (real o imaginado), que se acompaña de síntomas y signos variados y genera una conducta de evitación o de parálisis. 
 
SÍNTOMAS y SIGNOS:    

  1. FISIOLÓGICOS
  2. EMOCIONALES Y AFECTIVOS
  3. COGNITIVOS
  4. CONDUCTUALES
  5. SOCIALES

FISIOLÓGICOS:  motores  y  vegetativos
Motores: hipertonía, temblor, calambres, espasmos, dolor muscular (cuello, dorso, miembros,cefalea), voz temblorosa
Vegetativos: taquicardia;  manos y pies fríos; dolor abdominal o epigastralgia;  pirosis; midriasis; boca y garganta secas; nauseas; hiperventilación que puede causar alcalosis  con hipocalcemia y tetania (manos de comadrona); diaforesis . Insomnio.

EMOCIONALES Y AFECTIVOS: 
  Sensación predominante  de miedo, de amenaza, pero puede estar mezclada con ira y/o tristeza

COGNITIVOS:
 Aprensión; atención  y memoria dirigidas a la amenaza, que no permite un juicio adecuado: solo encuentra premisas que confirmen su hipótesis de estar amenazado. Frecuentes ideas amenazantes. Dificultad para buscar ideas alentadoras.  Pensamientos catastróficos, preocupación.

CONDUCTUALES: 
 Depende de la cognición y emoción predominantes: si  piensa en que no tiene recursos para enfrentarse, tendrá una conducta de evitación o parálisis (reacciones primitivas  como vahídos, pseudoconvulsiones)   pero si cree que puede salir vencedor,  la conducta será de  enfrentamiento.

SOCIALES:
 Aislamiento social   o búsqueda de apoyo en otras personas. Dependiendo de la personalidad puede aparecer agresividad, histrionismo, agresión pasiva, dependencia, etc

La escala de Hamilton para la ansiedad clasifica  los síntomas en:
 ANSIEDAD PSÍQUICA: aprensión, insomnio, temores, tristeza, dificultad para concentrarse, etc
 ANSIEDAD SOMÁTICA:  cardiovasculares, musculares, respiratorios, digestivos, urinarios, sensoriales

BASES BIOLÓGICAS
Los síntomas de ansiedad reflejan la activación  del sistema nervioso  vegetativo y endocrino, mediados por  el hipotálamo .
VEGETATIVO: Tradicionalmente se acepta que el sistema simpático es el causante de la mayoría de las manifestaciones vegetativas de la ansiedad, pero no se debe descartar que el parasimpático  aporte buena parte las molestias, por ejemplo los cólicos.
ENDOCRINO : Los fenómenos más estudiados son : el incremento de la ACTH,  de las hormonas glucocorticoideas  y el incremento de la  adrenalina y noradrenalina.

SISTEMAS DE NEUROTRANSMISORES
SISTEMA SEROTONINÉRGICO: el bloqueo de receptores de serotonina se asocia a la ansiedad, por ello se han utilizado los ISRS.
SISTEMA GABA: un grupo contiene receptores de benzodiazepina que aumentan los efectos inhibidores del GABA
SISTEMA NORADRENÉRGICO:  al activarse se produce un incremento del tono simpático, con aumento de la FC, TA, broncodilatación, dilatación pupilar, temblor, mayor aporte de sangre a los músculos, etc. por lo que se han usado los bloqueadores beta-adrenérgicos.
HORMONA LIBERADORA DE ACTH: incrementa la producción de cortisol

ANSIEDAD NORMAL VS. ANORMAL

ANSIEDAD NORMAL

  • SURGE ANTE UN PELIGRO REAL
  • SU INTENSIDAD ES  COHERENTE CON LA MAGNITUD DEL PELIGRO
  • ES ADAPTATIVA, YA QUE PERMITE SOLVENTAR SITUACIONES AMENAZANTES.
  • TERMINA CUANDO TERMINA LA AMENAZA
  • EVALÚA  OBJETIVAMENTE LAS AMENAZAS, LOS RIESGOS Y LAS HABILIDADES PARA AFRONTARLOS.

ANSIEDAD PATOLÓGICA

  • NO TIENE  UNA CAUSA LÓGICA.
  • NO TIENE COHERENCIA CON LA MAGNITUD DEL PELIGRO
  • DETERIORA EL FUNCIONAMIENTO  ADAPTATIVO
  • PERSISTE Y SE  PROLONGADA EN EL TIEMPO
  • ANTICIPA AMENAZAS  (FALSAS ALARMAS) Y NO TIENE CAPACIDAD DE IDENTIFICAR  SUS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO.
  • HIPERSENSIBILIDAD  A LOS ESTÍMULOS : estímulos relativamente  leves provoca respuestas intensas de ansiedad.

LA ANSIEDAD ANORMAL  O PATOLÓGICA SE OBSERVA EN:

  1. Trastornos de ansiedad
  2. Trastorno de ansiedad por separación
  3. Ansiedad inducida por sustancias
  4. Otros trastornos mentales o médicos que cursan con ansiedad patológica.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Conforman un grupo de trastornos mentales caracterizados por manifestaciones intensas de ansiedad o angustia sin un estímulo que la justifique, que se presenta de forma crónica o recurrente . Denominadas originalmente “neurosis de ansiedad” por Freud en 1895 .

Categorías más importantes:


  • CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUES DE PÁNICO)
  • TRASTORNO DE  ANSIEDAD  GENERALIZADA
  • FOBIAS :  SOCIAL  Y  ESPECÍFICA
  • TRASTORNO OBSESIVO –COMPULSIVO
  • TRASTORNO  POR ESTRÉS  POSTRAUMÁTICO

CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUES DE PÁNICO)

 
Crisis intensas de angustia que dura de 15 a 45 minutos (taquicardia, sensación de ahogo, dolor torácico, manos frías, garganta seca, miedo intenso a morir,  intranquilidad, agitación) Evoluciona por crisis recurrentes inesperadas y no está desencadenada por un estímulo identificable.                                                                     Se puede confundir con angor, I M, crisis de asma, hipertiroidismo, etc.

TRASTORNO DE  ANSIEDAD  GENERALIZADA
Manifestaciones clínicas de ansiedad de forma continua por un período mayor a 6 meses. 
Es uno de los trastornos más frecuentes en las mujeres (también se ve en hombres) .                                       La enfermedad parece seguir un curso fluctuante, en el que se dan recuperaciones espontáneas y meses o años más tarde tener  una recaída.  Es frecuente que se presenten síntomas depresivos concomitantes y en oportunidades se hace dificil decidir el diagnóstico entre trastorno depresivo y Trast. de ansiedad, aunque para efectos del tratamiento no tendría mayor importancia, ya que se usan antidepresivos y psicoterapia cognitivo-conductual para ambos procesos y si hay insomnio (que lo hay la mayoría de las veces) el tratamiento es igual en ambos casos.

F Ó B I A S
Una FOBIA se define como un miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación específicos, que provoca un deseo imperioso de evitar dicho objeto, actividad o situación (es decir, estímulo fóbico). El sujeto es capaz  de reconocer que el miedo es excesivo o irracional en proporción a la peligrosidad real del objeto, actividad o situación.
tipos más frecuentes:
Agorafobia: (ágora=plaza pública) aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia puede no disponerse de la ayuda esperada. Es el caso del miedo a quedar atrapada (o) enun  ascensor, en un  autobus o miedo a cruzar una plaza.
Fobia social:Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás.  Personas que no pueden hablar en público, por ejemplo.
Fobia espacífica: Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o  situación específicos (p. ej.,precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre, presenciar discusiones).

TRASTORNO  OBSESIVO-COMPULSIVO
OBSESIÓN: Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intruso y causan ansiedad.   La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, reconoce que son el producto de su mente y que no son lógicos, pero no logra interrumpirlos.
COMPULSIÓN: comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo  a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.  Reconocido, por el paciente, como anormal.

TRASTORNO  POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás y ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.                                                                                                                                                                          El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente  a través de una (o más) de las siguientes formas:
1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones
2) sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen terror.
3) el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo
4) malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
5) respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos  que  recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático, como taquicardia, diaforesis, insomnio, temblor, manos frias, etc.
No todos los investigadores están de acuerdo en que el trastorno por estrés postraumático pertenezca al grupo de los trastornos de ansiedad. Aunque la ansiedad es el síntoma  predominante, también lo son la depresión y los estados de disociación.

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
 
  Propia de niños o adolescentes, que presentan ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado .                     Ejemplo: Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas.

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR USO DE SUSTANCIAS
Muchas sustancias provocan manifestaciones de ansiedad o angustia, como:

  • Fármacos simpaticomiméticos, broncodilatadores
  • Corticoides
  • Antipsicóticos.
  • Hormonas tiroideas
  • Anfetamina, metilfenidato
  • Comidas: comida china, salchicahas,  café
  • Sustancias de recreación o abuso: cocaina
  • Abstinencia de alcohol, opiáceos, o uso crónico de estos.

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

Muchas enfermedades  provocan manifestaciones de ansiedad o angustia, como:

  • Hipertiroidismo
  • Feocromocitoma
  • Menopausia
  • Sindrome premenstrual
  • Prolapso de la valvula mitral
  • Asma bronquial
  • Insuficiencia coronaria
  • Enf. de Parkinson
  • Etc.
E P I D E M I O L O G Í A
Son los problemas psiquiátricos mas frecuentes: 25 a 30 %  de la población
A lo largo de la vida el 20% de la población presentará algún cuadro de ansiedad anormal
Son más frecuentes  en mujeres que en hombres
En nuestro medio no cotamos  con estudios  epidemiológicos.
La mayoría acude primero a las  consultas  de medicina general  con síntomas físicos.
El 60 %  es  incorrectamente  diagnosticado.
Solicitan  atención  de forma desproporcionada, ocasionando gastos innecesarios.

TRATAMIENTO
ORIENTACIÓN: Primero  le resumiremos  en pocas palabras sus síntomas y sus opiniones (del paciente) para que él esté seguro de que lo comprendimos y entendemos su sufrimiento. Sentirse entendido lo alivirá.  Seguidamente, adaptándonos  al  nivel cultural del paciente y sus familiares, es necesario informarles las características del trastorno (síntomas, evolución, pronóstico y tratamiento)  buscando  con ello que se impliquen en el plan terapéutico.  Debemos asegurarnos que han comprendido bien nuestra información, para ello le solicitaremos que nos haga (n) un recuento de lo que entendieron y si tienen alguna duda se le aclara. Muchas veces los pacientes no se atreven a pedir que se les aclare los puntos que no entendieron.  Es bueno tener a mano alguna orientación  escrita que brindarle a los pacientes, para que chequeen en su casa,  también se le puede indicar que busquen información por Internet, y cada vez que el paciente venga a consulta se constatará si está bien informado. La mayoría de los pacientes no cumple los tratamientos por falta de conocimiento de lo que tiene. Un paciente que conoce bien su problema tiene mejor pronóstico.
Antes de iniciar un tratamiento, farmacológico y/o psicoterapia, es importante averiguar si existen acontecimientos vitales estresantes y evaluar si estamos ante una respuesta adaptativa normal (ansiedad normal) o si se trata un trastorno de ansiedad, consumo de sustancias de  fármacos o enfermedad médica.
A los  pacientes con trastornos de ansiedad, depresión u otra enfermedad psiquiátrica previas de larga evolución, se tratan como casos crónicos.
Si noexiste historia psiquiátrica previa se evalúa el grado de interferencia con su funcionamiento social, laboral o académico y si la intensidad del cuadro es leve no se prescriben fármacos, se hace un seguimiento frecuente para observar si el cuadro cede espontáneamente.
En los cuadros con síntomas persistentes o severos se indica psicoterapia y fármacos. En estos casos la detección temprana y tratamiento precoz  disminuyen la gravedad y las complicaciones. 
Las técnicas psicoterapeúticas más efectivas son:

  • Terapia cognitiva
  • Terapia conductual: relajación muscular, desensibilización sistemática , entrenamiento respiratorio, ejercicio físico diario, terapia de exposición (fobias), inoculación gradual de estrés (trast. Por estrés postraumático)
  • Terapia cognitivo-conductual

Los fármacos más efectivos son:

  • I S R S: Paroxetina, Sertralina, Fluoxetina, escitaloprán.
  • TRICÍCLICOS: Imipramina, Clorimipramina.
  • BENZODIAZEPINAS: Alprazolán, Clonazepán, Lorazepán.
  • BLOQUEANTES BETA-ADRENÉRGICOS: Propranolol (mejora la taquicardia  y temblor)

Los ISRS y los tricíclicos se indican de uno a tres años, las benzodiazepinas por uno a dos meses.
Los fármacos denominados “naturales” o “naturistas” como los preparados de belladona, beleño, pasiflora, valeriana,etc.  no han demostrado efectividad para el tratamiento de los trastornos de ansiedad
 Natural Medicines Comprehensive Database concluye que: “es insuficiente la evidencia para hacer una determinación de la eficacia y beneficios”

SE DEBE REFERIR A PSIQUIATRÍA O AL PSICÓLOGO CON ENTRENAMIENTO EN CLÍNICA, CUANDO:
  • ü  Existe riesgo suicida
  • ü  Existe una discapacidad importante
  • ü  Tiene más de 3 meses sin mejoría
  • ü  Requiere de psicoterapia específica
  • ü  Existe un trastorno de personalidad
  • ü  El médico no está capacitado para tratarlo


Bibliogrfía
  1. Clark, D. Beck, A. Ansiedad. Ed. Desclée. Bilbao 2012
  2. A P A.DSM-IV-AP. Barcelona:Masson; 1997
  3. Hales, R. DSM-IV: Tratado de Psiquiatría. 3ra Ed. Masson. 2000
  4. OMS.  CIE-10.  Madrid: Meditor; 1992.
  5.  Martínez, P.A. Sáiz Martínez et al , Trastornos de ansiedad en atención primaria. JANO EXTRA DE OCTUBRE DE 2008. N.º 1.714.www.jano.es
  6. Wachtel, P.: La comunicación terapeútica. Ed. Desclée.Bilbao, 1996.






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