Ey, H. - Las psicosis confusionales
Psicología ES

Ey, H. - Las psicosis confusionales



Extraído del libro "Tratado de Psiquiatría"


Las psicosis confusionales se caracterizan por: a) la obnubilación de la  conciencia, que puede ir desde el simple embotamiento hastaun estado de estupor próximo al coma; b) la desorientación temporoespacial; c) el delirio onírico.
Tales estados pueden ser engendrados por numerosas causas. Sin embargo, se consideran como factor preponderante las causas toxiinfecciosas. Este nivel profundo de desestructuración de la conciencia parece ser la reacción de predilección a las agresiones del sistema nervioso por un agente exógeno. En los estados confusionales es donde los factores exógenos parecen más evidentes y más activos.
Historia
Los alienistas franceses del siglo XIX aislaron la noción de confusión mental de entre la masa de las psicosis agudas: estados de manía y de melancolía, “bouffées” delirantes, etc.
Régis y la escuela de Burdeos completaron la descripción del contenido de esta nueva “entidad”, precisando que el síndrome es casi siempre de origen infeccioso o tóxico y poniendo en relación la confusión con el delirio onírico u onirismo, al cual consideraron como característico de todas las intoxicaciones o infecciones.

Estudio clínico
A-Modo de inicio.
La confusión puede aparecer en todas las edades, afectando indiferentemente a los dos sexos. Los factores exógenos(infecciones, traumatismos, emociones, intoxicaciones) sin ser constantes, desempeñan un papel muy importante.
El inicio es generalmente progresivo en varios días; viene caracterizado por el insomnio, inapetencia, cefalea, modificaciones del humor y del carácter. A veces, no obstante, el comienzo es brusco y caracterizado por una profunda obnubilación de la conciencia o una profunda desorientación.
De manera progresiva o no, el paciente va entrando en un estado confusional confirmado, a veces después de pasar por estados de desestructuración intermediaria de la conciencia. Las modalidades de esta degradación, su rapidez, su profundidad, la duración de sus niveles sucesivos, constituyen los aspectos clínicos de este período de invasión.

B- Período de estado.
El enfermo se halla sumergido en un trastorno general y profundo de su conciencia, que caracteriza el estado confusional: alteración de la síntesis mental (obnubilación, desorientación, amnesia, etc.) y experiencia onírica.
1) Presentación: la confusión constituye un síntoma capital del cuadro clínico: el confuso da la impresión de embotamiento y extravío. Se tiene la impresión de que está ausente de la situación actual. El comportamiento general psicomotor verbal y también los gestos expresan confusión. Los movimientos son lentos, torpes; la palabra mal articulada; el paciente requiere ser asistido en sus actos más elementales: la alimentación, aseo, etc. Otras veces es ruidoso, presa de una agitación desordenada. A pesar de esto, el enfermo parece hacer esfuerzos, al menos en alguno momentos, para darse cuenta de lo que ocurre a su alrededor.
2) Confusión: el síntoma esencial consiste en la incapacidad para efectuar una síntesis y una diferenciaciónsuficientes de los contenidos psíquicos, los cuales se confunden y aglutinan. De ahí la falta de lucidez y de claridad del campo de la conciencia. La actividad perceptiva es deficiente: el paciente identifica mal el mundo exterior, no reconoce a sus parientes, etc.
La desorientación temporospacial es uno de los síntomas más característicos del estado confusional. El paciente comete errores en cuanto a la fecha, se sitúa mal en el espacio, etc.
Los trastornos de la memoria están también en el centro del cuadro clínico. Las percepcionesson vagas, se desvanecen pronto sin fijarse suficientemente en la memoria. La evocación de los recuerdos es igualmente laboriosa. Los falsos reconocimientos se añaden a estos trastornos de la memoria: el paciente toma a una persona por otra, mezcla las situaciones y las identidades.
La insuficiente fijación se manifiesta por el hecho de que el enfermo haya olvidado prácticamente todos los acontecimientos que se desarrollan en el curso de su enfermedad; es la amnesia lacunarde la confusión mental.
Su perplejidad ansiosa, sus intentos de poner orden en la confusión de sus pensamientos constituyen un síntoma importante del estado confusional. El paciente pregunta: “¿qué sucede? ¿Quién soy?”, lo que traduce la existencia de una penosa conciencia de enfermedad.
Estos diversos síntomas: trastornos de la síntesis psíquica y de la conciencia; trastornos de la percepción, desorientación, amnesias y falsos reconocimientos y perplejidad, son los síntomas mayores de la confusión mental.
3) Delirio onírico: del mismo modo que la obnubilación de la confusión puede ser comparada al sueño, el delirio de la confusión recuerda el ensueño: es el delirio confusoonírico u onirismo.
El onirismo se caracteriza por:
a- una sucesión de alucinaciones visuales(visiones de temas místicos, eróticos, etc.)
b- también implica otros componentes sensoriales: auditivos, cinestésicos (voces, amenazas, sensación de electricidad, etc.)
c- el enfermo permanece capaz de percibir la realidad exterior, pero esta percepción está muy alterada.
d- adhesión del confuso a su delirio. El delirio es vivido y el sujeto se enfrasca vivamente en él: luchando contra sus enemigos, huyendo de los peligros. Él “ejecuta” su ensueño.
e- las imágenes del onirismo son móviles y, a veces, rápidas y caóticas.
f- los temas son muy diversos. Es frecuente el delirio de preocupación profesional. El enfermo vive entonces una escena de su ambiente de trabajo en la que se encuentra con grandes dificultades de ejecución. Es también frecuente que las escenas oníricas sean terroríficas y estén constituidas por experiencias alucinatorias visuales. En el curso de estos accesos de onirismo terrorífico, el enfermo puede presentar peligrosas reacciones. A veces, por el contrario, el delirio onírico tiene una tonalidad afectiva agradable y exaltante (onirismo eufórico de tema místico o erótico).
Clínicamente como síntoma, el onirismo se observa a través del comportamiento del enfermo aterrorizado o fascinado por sus visiones. Se le ve mirar y permanecer atento al desarrollo de las escenas imaginarias. La experiencia onírica no es continua, se presenta en oleadas y frecuentemente en las proximidades de la noche y del ensueño.
4) Examen físico: en la confusión mental el examen clínico revela casi siempre signos de sufrimiento orgánico. Los trastornos del estado general son frecuentes: deshidratación, fiebre, anorexia, etc.
Pueden observarse a veces trastornos neurológicos más precisos que permiten poner de manifiesto la existencia de una afección cerebral o de alteraciones neurovegetativas.

C- Evolución: tiende a la curación sin secuelas. Cuando así ocurre, se observa una mejoría concordante del estado físico y del estado mental (recuperación de la calma, del sueño y del apetito). La mejoría se presenta de forma progresiva. En las formas de onirismo intenso puede asistirse igualmente a un despertar brusco, aunque lo más frecuente es que, durante varios días, el paciente permanezca suspendido entre su ficción delirante y la realidad. A veces, después de la desaparición de los trastornos confusionales y del gran delirio confuso onírico, el paciente puede permanecer bajo la influencia de su experiencia onírica y más o menos convencido de la realidad de ciertas escenas vividas en el curso de su confusión. Estas convicciones fueron denominadas ideas fijas postoníricas. Por lo general, desaparecen al cabo de unos días. En ciertos casos pueden observarse en el enfermo curado la presentación de recaídas provocadas por diferentes factores etiológicos (emociones, parto, etc.).
Régis insistió también sobre la evolución desfavorable que se caracteriza por una confusión mental crónica. Este pasaje a la cronicidad puede preverse cuando se produce una mejoría del estado físico sin mejoría mental concomitante.

Formas clínicas: Según predominen los trastornos propiamente confusionales o el delirio onírico, se describe:
a) una forma estuporosacaracterizada por la obnubilación de la  conciencia, la inercia y el mutismo. Se acompaña de trastornos funcionales graves (rechazo de alimentos, incontinencia, etc.).
b) una forma alucinatoria en la que el delirio onírico y la agitación concomitante se hallan en primer plano.
c) una forma de onirismo puro. La actividad alucinatoria es muy viva mientras que el estado confusional apenas está insinuado.
A-Síndrome de Korsakov: es un síndrome confusional en el que predominan la amnesia de fijación, la fabulacióny los falsos reconocimientos y al cual se asocia una polineuritis.
1) Descripción clínica: la fase de comienzo se asemeja a la de todo estado confusional: cefalea, insomnio, trastornos del humor. Se añaden trastornos de la marcha. En el período de estado el síndrome psíquico está constituido por un estado confusional generalmente discreto. La primera manifestación es un déficit de la atención. La actividad perceptiva apenas parece alterada clínicamente. El trastorno de la percepción se sitúa en el nivel en que la misma se integra a la conciencia del tiempo, es decir donde la experiencia actual se incorpora al tiempo vivenciado para convertirse en un recuerdo.
Es la temporalización de la percepción la que está alterada electivamente. El enfermo es incapaz de fijar un recuerdo, siendo esta amnesia de fijación el síntoma fundamental del síndrome. Por el contrario, la rememoración o memoria de evocación de hechos antiguos puede persistir intactao ser alterada tan sólo por la imbricación de fabulaciones y falsos recuerdos. El reconocimiento de los recuerdos puede estar insuficientemente integrado en la serie cronológica. Esta evocación incompleta, que afecta tan sólo a ciertos elementos afectivos, confiere a las percepciones actuales y nuevas un sentimiento de familiaridad. Son los sentimientos de deja vu y los falsos reconocimientos
Se observa también una desorientación en el espacio.
Los trastornos de la síntesis mental (confusión y desorientación) favorecen una modalidad de pensamiento, de tendencia automática y asociativa, denominada fabulación. Esta modalidad de pensamiento se aproxima al delirio onírico. La exposición fabulatoria está constituida por fragmentos reunidos sin orden ni concierto y de diversas procedencias: acontecimientos y personas reales, recuerdos de lecturas, películas, etc. Esta fabulación es móvil, fácil de modificar, plausible y parece ser compensadora de la amnesia. La mayoría de las veces requiere ser provocada por medio de preguntas o de sugestiones, que inducen al sujeto a fabular. La característica somática más importante del síndrome de Korsakov es la polineuritis de los miembros inferiores.
2) Psicometría: el examen psicométrico es con frecuencia impracticable en razón de la profundidad de la confusión y de la deteriorización. La característica esencial es un déficit mnésico que afecta a los hechos recientes. Queda también afectada la evocación de los recuerdos.
3) Evolución: puede evolucionar rápidamente en 2 o 3 semanas. A veces, la confusión mental aguda tiene una evolución mortal. Mas frecuentemente, la evolución es crónica y la polineuritis se detiene en grados variables, si bien existe casi siempre una deterioración mental más o menos importante.
4) Etiología: la causa más frecuente del síndrome de Korsakov es una causa nutricional, en el curso del alcoholismo crónico. Hay que destacar la tuberculosis y las otras infecciones, el embarazo, los tumores cerebrales, las intoxicaciones, etc.

B-Delirio agudo
Se trata de un síndrome confusional maligno, de sintomatología y evolución sobreagudas, generalmente mortal; se caracteriza: a) desde el punto de vista psíquico, por una confusión profunda o un delirio onírico intenso con agitación muy violenta; b) desde el punto de vista somático, por una grave afectación de estado general. Se debe considerar el delirio agudo como un modo de reacción unívoco del sistema nervioso a la acción de agentes etiológicos variados. Sería menos el agente agresor (infección o intoxicación) el que ocasionaría el delirio agudo que el terreno sobre el cual aparece.
1) Estudio clínico: es una afección relativamente rara que sobreviene brutalmente, sin causas apreciables, de ordinario en sujetos adultos, con apariencia de buena salud, pero cuyo sistema nervioso dio muestras de fragilidad y con antecedentes hereditarios psicopatológicos. Los pródromos son los propios de un estado confusional ordinario (trastornos del humor, insomnio, cefaleas). Rápidamente aparece un síndrome de confusión mental (desorientación) con reacciones ansiosas y viva excitación psicomotriz. En el período de estado, la agitación motriz es intensa y desordenada. El paciente se defiende violentamente contra todos los que se le aproximan. El estado general está gravemente afectado. La deshidrataciónes intensa. Los trastornos neurovegetativos son importantes. La temperatura es elevada desde el comienzo de la afección. Se trata de una fiebre por afección directa de los centros de regulación térmica. Hay también una hiperazoemia, se trata de un síntoma constante y precoz. La hiperazoemia del delirio agudo parece derivar de múltiple factores.
2) Evolución: sin tratamiento, el delirio agudo evoluciona indefectiblemente hacia la muerte. Sin embargo, con la utilización de las terapéuticas actuales el delirio puede curar.
3) Etiología: el delirio agudo es una modalidad reaccional frente a diversos factores etiológicos. Se distinguen tres modalidades etiológicas principales:
a) la encefalitis psicótica aguda azoémica “primitiva”: irrumpe y evoluciona con independencia de un contexto clínico que pudiera permitir relacionarla con un proceso toxiinfeccioso o metabólico determinado.
b) la encefalitis psicótica aguda azoémica: aparece en el curso de una evolución psicótica, sobre todo de estados maníacos.
c) la encefalitis psicótica aguda azoémica secundaria.
La mayoría de estos delirios agudos no parecen de naturaleza infecciosa. Debe admitirse una desmesurada reacción nerviosa, quizá de naturaleza alérgica. Así mismo todos los autores están de acuerdo sobre la importancia del terreno (alcoholismo, antecedentes psicopáticos) sobre el que irrumpen estos delirios agudos meta infecciosos.
4)Diagnóstico: los dos elementos fundamentales en que se apoya el diagnóstico de delirio agudo son: la hipertermia y la hiperazoemia. Estos dos signos permiten diferenciar el delirio agudo de los grandes síndromes delirantes con agitación.
5) Patogenia: pueden oponerse dos concepciones patogénicas del delirio agudo. Una de ellas se trataría de una reacción catastrófica del organismo enfermo. Según la otra concepción consistiría en una toxiinfección de forma cerebral y evolución sobreaguda. Sin embargo, las concepciones que parecen suscitar en la actualidad mayor interés son aquellas que ven en el delirio agudo una modalidad de reacción somatoencefálica. Marchand ha rechazado el origen toxiinfeccioso del delirio agudo y considera que se trata de una forma de reacción de “intolerancia nerviosa” individual a una causa, y que, aunque se pueda descubrirse la existencia de una toxiinfección, no puede considerársela, sin embargo, enteramente responsable del síndrome.

Diagnóstico diferencial y etiológico de los estados confusionales
1) El diagnóstico positivo: las dudas en el diagnóstico diferencial provienen de la frecuente imbricación entre todas las psicosis agudas. No obstante, la profundidad de los trastornos de conciencia y la experiencia onírica con sus escenas de ensueño y sus pesadillas, intensa y activamente vivenciadas, son síntomas bastante netos para ser reconocidos fácilmente.
2) El diagnóstico diferencial: es de un gran interés práctico en lo que respecta a la diferenciación entre las formas confusionales estuporosas y de los brotes agudos. Hablará a favor del estupor confusional, la importancia de los factores toxiinfecciosos, el estado de confusión con desorientación, la ausencia de antecedentes esquizoides y la ausencia de negativismo y de autismo.
3) El diagnóstico etiológico: es capital en estos casos. Ante un cuadro de confusión mental, deben tomarse todas las medidas necesarias para descubrir su causa tóxica o infecciosa.
A- Causas infecciosas: en la práctica clínica diaria son tal vez las más frecuentes.
B- Causas tóxicas: la más frecuente es el alcohol. El síndrome confusoonírico se presenta también en las intoxicaciones por estupefacientes (cocaína, opio, etc.), las intoxicaciones alimentarias, y especialmente, las intoxicaciones medicamentosas.
C- Afecciones cerebrales: la confusión mental puede ser secundaria a una afectación meningocerebral.
D- Emociones: finalmente, las emociones, por lo general asociadas a factores de agotamiento nervioso, pueden dar lugar a estados confusionales.

Resumen de los problemas psicopatológicos
El delirio onírico del confuso constituye el grado más profundo de desestructuración de la conciencia. Esta “conciencia onírica” nos remite a la experiencia de los sueños. Pero la desestructuración del estado confusoonírico, por análoga que sea a la de los sueños, es a la vez menos profunda y más desordenada. En el estado confusoonírico el enfermo no duerme sino que se halla presa de sueños que se imponen con mayor fuerza que los del sueño normal y a cuya fantasmagoría se incorpora él mismo profundamente.
El delirio onírico es el aspecto positivo del que la confusión es el aspecto negativo. Dentro de la degradación de la conciencia constituye el nivel más profundo, aquel en que las fuerzas inconcientes liberadas se presentan con el aspecto simbólico de imágenes, figuras, escenas a través de dramáticas visiones, fulgurantes, ya que, a este nivel de la vivencia, la conciencia está unida fatalmente a su función imaginaria.

TRATAMIENTO:
Un sujeto confuso siempre debe ser hospitalizado de urgencia en un servicio especializado. 




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