Psicología ES

Psicosis: diagnóstico, etiología y tratamiento

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene por objeto dar a conocer en forma integrada y sistematizada aspectos relevantes relacionados con los trastornos psicóticos. La psicosis como entidad clínica psiquiátrica ha sido conceptualizada por distintos autores durante el curso de la historia, pero hoy en día se han establecido los límites categoriales para llegar a su diagnóstico diferencial gracias a los aportes de las clasificaciones psiquiátricas actuales como el DSM-IV y la proporcionada por la CIE-10. Por su parte, las distintas orientaciones psicológicas han puesto fuerte énfasis en la explicación de las distintas manifestaciones psicóticas como el delirio, las alucinaciones, la disociación de la conducta, entre otras, más que en diagnósticos clasificatorios específicos.

Se comenzará analizando la evolución del diagnóstico de la psicosis y las características generales del trastorno, además se presentará el diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos que han propuesto la CIE-10 y el DSM-IV. Posteriormente se mencionarán las distintas hipótesis explicativas y etiopatogénicas de la psicosis, analizando, en primer lugar las hipótesis biológicas genéticas, neurobiológicas, inmunovirales, gestacionales, perinatales y neuroestructurales; luego se analizarán las teorías psicológicas psicoanalítica, cognitivo conductual, gestáltica, post racionalista y sistémica, que explican el origen de la psicosis y algunos modelos como el de transacción familiar, vulnerabilidad al estrés y el de doble vínculo.

Para el tratamiento de la psicosis se han postulado y estructurado distintas terapias. En la actualidad se considera como lo más adecuado la realización de una intervención multidisciplinaria que utilice el aporte de distintas ciencias. Con el fin de adentrarse en las distintas modalidades de tratamiento, se dará a conocer los aportes desde la farmacología que ha introducido medicamentos muy eficaces en el tratamiento de la psicosis, tales como los neuroléptico y antipsicóticos. La psicología, por su parte, ha abordado el tema desde los distintos enfoques teóricos y además a considerado distintos tipos de terapias como la individual, grupal, familiar y algunos métodos de rehabilitación.

También se analizará como la psicoeducación ha aportado al tratamiento de la psicosis. Finalmente, se hará mención de cómo, en la práctica clínica del tratamiento de la psicosis, la intervención multidisciplinaria es la herramienta más eficaz para contrarrestar los efectos negativos de esta psicopatología; esto es lo que se ha observado en el Servicio de Salud de Concepción, específicamente en el Hospital Psiquiátrico Leonor Mascayano, perteneciente al Hospital Regional Guillermo Grant Benavente.

DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS.

Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad, global y por lo general grave, cuya aparición implica, a menudo, una ruptura en la continuidad biográfica del paciente. Sin embargo, el concepto de psicosis no responde a una realidad homogénea. Con frecuencia se define por oposición al concepto de neurosis. En tal caso, lo más coherente sería considerar que el enfermo psicótico no tiene conciencia de su enfermedad y/o no efectúa una crítica de ella, en tanto que el neurótico reconoce sus síntomas.

La ausencia de marcadores biológicos o procesos psicológicos distintivos para el diagnóstico de las psicosis funcionales ha dado lugar a problemas para la definición de estas alteraciones clínicas, basándose la decisión diagnóstica, en la mayoría de los casos, en los signos y síntomas manifiestos. Lo que ha dado como resultado un desacuerdo en aquellos cuya sintomatología resulta fronteriza y no ajusta a los criterios especificados para cada trastorno. (Lemos, 1995).

La psicosis es la pérdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas, por lo tanto, para definir el diagnóstico es necesario analizar otros parámetros de examen psicopatológico (conciencia, psicomotricidad, afecto, atención, concentración y memoria, inteiligencia curso del pensamiento, sensopercepción), como así mismo la evolución y formas del curso del cuadro clínico.

Dentro de los síntomas característicos se implican una amplia gama de disfunciones cognitivas y emocionales incluidas la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y del habla, la capacidad hedónica, la voluntad y la motivación y la atención. Estos síntomas pueden clasificarse en positivos y negativos.

Los síntomas positivos (exceso o distorsión de las funciones normales) incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepción (alucinaciones), el lenguaje y la comunicación (lenguaje desorganizado) y la organización comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatónico). Estos síntomas positivos obedecen a dos dimensiones: la dimensión "psicótica" que incluye ideas delirantes y alucinaciones, y la dimensión "de desorganización" que incluye el comportamiento y lenguaje desorganizados.(DSM-IV, 1994).

Dimensión psicótica:

Ideas delirantes: creencias erróneas que implican una mala interpretación de las percepciones o experiencias. Su contenido más común corresponde a ideas de persecución, también son comunes las autorreferenciales, somáticas, religiosas o grandiosidad.

Alucinaciones: ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero las auditivas son las más comunes en la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son experimentadas generalmente como voces, extrañas o conocidas, que son percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona. Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial: las que ocurren mientras se concilia el sueño (hipnagógicas) y las ocurridas al despertar (hipnopómpicas) se consideran normales.

Dimensión desorganización:

Pensamiento desorganizado: es descrito como una de las características esenciales de la esquizofrenia, como es difícil definir objetivamente un trastorno del pensamiento, se ha optado por el concepto de lenguaje desorganizado, que en sujetos esquizofrenia comúnmente se observa tangencialidad y laxitud en el discurso. Puede manifestarse en diversas formas que van desde las más infantiles hasta la agitación impredecible. Existen problemas en todas las acciones orientadas hacia un fin, ocasionando dificultades en la realización de actividades de la vida cotidiana. El sujeto puede descuidar su higiene y apariencia personal, presentar un comportamiento sexual inapropiado, o una agitación impredecible y sin motivo alguno.

Los síntomas negativos (disminución o pérdida de las funciones normales) de la esquizofrenia constituyen una parte primordial de la morbilidad asociada con el trastorno, son difíciles de evaluar por que ocurren en un continuo de la normalidad, son inespecíficos y pueden ser debido a diferentes factores. Existen tres: el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia.

Aplanamiento afectivo: frecuente y se caracteriza por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del sujeto (hipomimia), contacto visual pobre y reducción del lenguaje corporal. Para determinar si éste es lo suficientemente persistente para cumplir el criterio, es útil observar al sujeto interactuando con los otros.

Alogia (pobreza del habla): se manifiesta por las respuestas breves, lacónicas y vacías. El sujeto parece tener una disminución de los pensamientos que se refleja en un descenso en la fluidez y la productividad del habla.

Abulia: caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin. La persona puede permanecer sentada durante un largo tiempo y mostrar poco interés en participar en el trabajo o las actividades sociales.

Para dar un diagnóstico más claro sobre las psicosis se debe entender que estas se pueden dar dentro de dos grandes clasificaciones que son: cuadros psicóticos con y sin compromiso de conciencia:

Psicosis con compromiso de conciencia.

Delirium: Corresponde a la manifestación externa de un cuadro (trastorno secundario). Entre sus características se encuentra la inquietud motora, alucinaciones visuales, alteraciones del ritmo sueño-vigilia, y presencia de una enfermedad médica que se relacione con la aparición de este cuadro.

Psicosis sin compromiso de conciencia

Esquizofrenia: se caracteriza por múltiples alteraciones entre las que se incluyen alteraciones psicomotoras, del lenguaje, del contacto, del afecto, del pensamiento y de la sensopercepción. Generalmente su curso es en brotes y genera un deterioro del funcionamiento premórbido del individuo.

Trastornos afectivos (manía-depresión): en este tipo de cuadros existe una alteración fundamental del afecto, que puede presentarse expansivo o depresivo, además aparece una alteración de la psicomotricidad que puede variar entre el estupor (depresión) y la agitación excesiva (manía). También el lenguaje se ve afectado, pudiendo presentarse verborrea como sucede en la manía, o lentitud acompañada de latencia entre las respuestas en el caso de la depresión. Además se produce una alteración del contacto, pudiendo encontrarse facilitado (manía) o disminuido (depresión). Otra importante alteración se presenta en el pensamiento, donde en la manía puede presentarse hasta la ideofugalidad, o una lentitud excesiva en la depresión, apareciendo en el pensamiento contenidos delirantes de grandiosidad (manía) o de ruina, muerte y destrucción (depresión). Por último también se observan alteraciones en la sensopercepción, donde se pueden llegar a presentar alucinaciones y pseudoalucinaciones catatímicas.

Trastorno delirante: se produce una alteración fundamental en los contenidos del pensamiento, generalmente no se presentan alteraciones en la psicomotricidad, en el curso del pensamiento o en la sensopercepción. Su curso es crónico progresivo.

Psicosis reactiva: estos cuadros se caracterizan por presentar su foco causal (explicable), los contenidos de los delirios, en general aparecen relacionados con este foco causal, y las manifestaciones psicóticas son más atípicas. Su curso es agudo y de buen pronóstico.

Existe un criterio en el cual se han dado a conocer un tipo de psicosis que se basan en las alteraciones graves que van asociada a un curso clínico más benigno que las principales psicosis nombradas anteriormente, son las llamadas psicosis atípicas las cuales coinciden en que describen un síndrome psicótico benigno, de corta duración y tendencia a remitir, frecuentemente asociada con problemas en la personalidad premórbida, comienzo brusco a continuación de un estresante externo y un patrón a largo plazo con recaídas

Los criterios diagnósticos sugeridos por Menuck, Legault, Schmidt, & Remington en 1989 para estas psicosis son los siguientes:

Un episodio patológico (incluyendo las fases prodrómica, activa y residual) que dura menos de seis meses.

Presencia de al menos cuatro de los siguientes síntomas:

incoherencia y marcada pérdida de las asociaciones.

Delirios.

Alucinaciones.

Conducta catatónica o desorganizada.

Afectividad lábil.

Fácil respuesta afectiva

Confusión, desorientación o perplejidad.

No es posible establecer que un factor orgánico sea la causa del comienzo o mantenimiento del trastorno. (Lemos, 1995).

LA EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS.

A medida que trascurren los años y desde sus inicios las clasificaciones psiquiátricas han ido evolucionado en las definiciones de los cuadros psicóticos tanto en los nombres que se le han dado como en los síntomas asociados para dar a conocer su evolución, una de ellas es la que se dará a conocer a continuación.

Kraepelin y la demencia precoz

Al examinar los aspectos del cuadro clínico de la fenomenología psicótica, los investigadores han resuelto sus interrogantes sobre la identificación y definición de los trastornos mentales.

Algunos de estos aspectos del cuadro llevaron a Kraepelin (1919) a denominar "demencia precoz" a la presencia de delirios y vacío afectivo en una temprana edad, lo que llevaba a deterioro. Diferenció la esquizofrenia de las "psicosis orgánicas", llamando a la demencia precoz como "psicosis funcional". Dentro de las psicosis funcionales distinguió demencia precoz de la psicosis maníaco depresiva, la cual presentaba un curso intermitente y síntomas afectivos claros. Hizo una descripción de los síntomas de la esquizofrenia, donde se incluía:

Alteraciones del pensamiento: incoherencia, pérdida asociativa, creencias delirantes.

Alteraciones de la atención: distraibilidad por estímulos irrelevantes.

Alteraciones emocionales: deterioro de la expresión emocional, embotamiento.

Negativismo: reducción de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad

Conductas estereotipadas

Presencia de alucinaciones

La constatación de heterogeneidad de los pacientes llevó a Kraepelin a distinguir subtipos, dependiendo de los síntomas:

Paranoide

Catatónica

Emocional

Hebefrénica

Estos planteamientos fueron refutados, considerando que no siempre había un deterioro progresivo ni su comienzo era siempre precoz. Además, los subtipos eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnóstico se veía como poco fiable y sólo descriptivo.

Kraepelin evolucionó en sus conceptos, reconociendo que un 13% no degeneraba y que su comienzo no era precoz en todos los casos, pero nunca dejó de sostener que correspondía a una disfunción cerebral. (Belloch y cols, 1995)

El grupo de las esquizofrenias.

Eugen Bleuler (1857- 1939) cambió la denominación de demencia precoz a la de "esquizofrenia". Él consideró más importante el estudio transversal de los síntomas, que su curso y desenlace. Recalcó que lo unificador de esta anormalidad era la "división o fragmentación del proceso del pensamiento". (Squizo- frenia: fragmentación de la capacidad mental). El resto de los síntomas eran de la misma importancia: aplanamiento afectivo, pensamiento distorsionado, abulia, ambivalencia. A estos síntomas los denominó "Síntomas fundamentales ", mientras que a los delirios y alucinaciones los consideró "accesorios", ya que también podían aparecer en trastornos como la psicosis maníaca- depresiva.

Consideró que la esquizofrenia era un heterogéneo grupo de trastornos a los que se refirió como "el grupo de las esquizofrenias". Luego aparecen trastornos que ampliaron las fronteras de la esquizofrenia, lo que llevó a la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) a formular el DSM I (1952), que facilitó la comunicación ente psiquiatras y le dio consistencia a los diagnósticos. (Belloch y cols, 1995).

La influencia de la investigación.

Las críticas procedentes de la psiquiatría británica hacia la pobre fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos y el creciente interés por determinar la naturaleza, severidad y pronóstico de la esquizofrenia, condujeron al desarrollo de programas conjuntos de investigación entre distintos países. Se pusieron de manifiesto las grandes diferencias de diagnóstico entre los países, debido a diferencias teóricas y de concepto que sustentaban los diferentes sistemas diagnósticos. Se crearon instrumentos de diagnóstico estandarizados como el PSE (Present State Examination), que permitió disponer internacionalmente de una descripción estandarizada de síntomas y definiciones de trastornos.

Los síntomas bleuerianos no siempre se ajustaban a los requerimientos de las entrevistas estructuradas, por lo que el psiquiatra alemán Kurt Schneider eligió "síntomas de primer rango" y de "síntomas de segundo rango", cuya presencia conjunta asegura el diagnóstico de la esquizofrenia.

Síntomas de primer rango

Pensamiento sonoro

Voces que discuten

Experiencia de pasividad somática

Influencia, imposición y robo del pensamiento

Transmisión de pensamiento

Percepciones delirantes

Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos

Síntomas de segundo rango

Otros trastornos de la percepción

Ideas delirantes súbitas

Perplejidad

Cambios depresivos o eufóricos

Sentimientos de empobrecimiento emocional

Mientras que Bleuler desestimó los síntomas psicóticos a favor de sus síntomas "fundamentales", Schneider consideró que los síntomas patológicos de la esquizofrenia eran los delirios y alucinaciones que Bleuler consideró como accesorios.

Un grupo de psiquiatras de la Universidad de Washington formularon criterios con requerimientos como la duración de los síntomas por al menos seis meses, con la presencia de alucinaciones y pensamiento delirante como hechos sobresalientes. (Belloch y cols, 1995).

Los sistemas diagnósticos oficiales

Los criterios del DSM-III-R ofrecieron, en su momento, los sistemas más utilizados para el diagnóstico y clasificación del espectro de la esquizofrenia, en toda la comunidad internacional. Tanto clínicos como investigadores alcanzaron un nivel aceptable de la fiabilidad en el diagnóstico y comunicatividad de éste. Se estrechó el concepto de esquizofrenia, pues el criterio americano presente hasta los años ’70 era más amplio que el europeo. Con este estrechamiento eliminó formas no psicóticas de esquizofrenia, por ello, manifestaciones psicopatológicas como la ambivalencia, el autismo y el embotamiento afectivo fueron desestimados, además se consideró que los trastornos afectivos pueden presentar características psicóticas, lo que requiere el diagnóstico diferencial que favorezca una intervención terapéutica adecuada.

Los criterios DSM-III y DSM-III-R siguen la línea fenomenológica. En el DSM-III tienen gran importancia los delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento. De los síntomas fundamentales bleulerianos solamente se incluye el afecto aplanado, no siendo los síntomas negativos suficientes para establecer el diagnóstico de esquizofrenia. Un segundo criterio introduce la noción kraepelienana de que el paciente debe mostrar algún tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento. Un tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un síndrome afectivo completo, descartando el trastorno esquizoafectivo. El cuarto criterio restringe el diagnóstico y excluye los episodios psicóticos breves por el requerimiento de la cronicidad, ya que algunos síntomas deben estar presentes, al menos, durante seis meses. Finalmente se excluye a los pacientes con algún tipo de factor orgánico, como la ingesta de drogas o la presencia de alguna lesión focal.

En el DSM-III-R se delimitaron, fundamentalmente, los límites entre la esquizofrenia y trastorno delirante y se consolidaron las propuestas para subdividir la esquizofrenia. Sin embargo, estas clasificaciones presentan debilidades:

Aunque el DSM-III y DSM-III-R aportan descripciones breves y utilizan criterios útiles para definir esquizofrenia, sus afirmaciones sobre la misma pretenden ser comprensivas, siendo ésta, aún, un síndrome clínico que incluye aspectos patológicos desconocidos

Los criterios del DSM-III y DSM-III-R dan poca importancia a la presencia de síntomas negativos o de déficit.

Los trastornos psicóticos (parecidos a la esquizofrenia) que son excluidos del diagnóstico de ésta se realizan mediante sistemas de clasificación rudimentarios e insatisfactorios; estos son: trastorno esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis atípica, psicosis reactiva breve.

Criterios del DSM-IV

Las limitaciones percibidas en el DSM-III-R han motivado el desarrollo de nuevos sistemas de clasificación. Se han creado un conjunto nuevo de criterios más válidos y fiables que proporcionan una cobertura más completa de la sintomatología con énfasis en la duración de los síntomas más característicos de la esquizofrenia y a la simplificación de los criterios para aumentar la universalidad de los usuarios. (Belloch y cols., 1995)

Diagnóstico diferencial de la psicosis

Según examen psicopatológico

Entre los cuadros psicóticos se pueden diferenciar aquellos que presentan compromiso de conciencia, que corresponderían a trastornos orgánicos tales como, el delirium, intoxicaciones o abstinencia de sustancia químicas y epilepsia.

En relación a los cuadros psicóticos que se presentan sin compromiso de conciencia, se tiene que a su vez se diferencian en aquellos que presentan un foco causal explicativo, psicosis reactiva, y los que no lo presentan, trastornos del afecto. Los últimos, por su parte, se encuentran divididos según el estado de ánimo, exaltado o deprimido y sin alteración o aplanamiento afectivo. Al primer subtipo, corresponderían los trastornos del ánimo, depresión y manía, y al segundo los trastornos, que en relación a la 7sensopercepción, la forma de presentación y curso, pueden diferenciarse en trastornos delirantes (que tienen un curso crónico, progresivo y sin alteración de la sensopercepción) y los trastornos esquizofreniforme y esquizofrenia (que cuentan con episodio con alteración de la sensopercepción).

Según su curso

Los trastornos psicóticos cuya duración supera el día, pero es menor a un mes, se denominan trastornos psicóticos breves. Ahora bien, si la alteración se prolonga de uno a seis meses, se hablaría de trastorno esquizofreniforme. Por último, si la duración de éste supera los seis meses, se trataría ya sea de esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno delirantes.

Según las clasificaciones psiquiátricas

1. Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA)

La clasificación actual de la Asociación Psiquiátrica Americana constituye el Manual Diagnóstico y Estadístico, cuya última versión es el DSM - IV. Según este sistema diagnóstico, se distinguen nueve subtipos de trastornos psicóticos. Estos son:

1.1) Esquizofrenia

Presenta 6 criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, donde se consideran como características esenciales la presencia de dos o más síntomas como las ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónicos o gravemente desorganizado, y/o síntomas negativos. Estos deben darse al menos por un mes, y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos seis meses (Criterios A y C). Estos signos y síntomas además están acompañados de una marcada disfunción social o laboral (Criterio B). La alteración no puede ser explicada por un trastorno esquizoafectivo, del estado de ánimo con síntomas psicóticos, o por los efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica (Criterios D y E). En sujetos que han sido diagnosticados previamente como un trastorno autista el diagnóstico adicional de esquizofrenia, sólo debe aplicarse si existen alucinaciones o ideas delirantes presentes al menos un mes (Criterio F).

La clasificación del curso longitudinal puede ser episódico con síntomas residuales interepisódicos (episodios determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados), episódico sin síntomas residuales interepisódicos, episodio único en remisión parcial, episodio único en remisión total, y/u otro patrón no especificado.

La esquizofrenia puede dividirse en 5 subtipos que se diagnostican y clasifican por la sintomatología que presentan. Según este criterio, se encuentran:

Tipo Paranoide: Existe preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento desorganizado o catatónico, ni afectividad plana o inapropiada.

Tipo Desorganizado: Predominio de lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y/o afectividad plana o inapropiada, sin incluir los criterios para el diagnóstico de tipo catatónico.

Tipo Catatónico: cuadro clínico dominado por al menos dos de los siguientes síntomas: inmovilidad motriz; actividad motriz excesiva que no tiene ninguna finalidad ni está determinada por estímulos externos; negativismo extremo o mutismo; movimientos voluntarios peculiares que se ponen de manifiesto mediante posturas inapropiadas o extrañas, movimientos estereotipados, manierismos o muecas; ecolalia o ecopraxia.

Tipo Indiferenciado: están presentes los síntomas del criterio A para el diagnóstico de la esquizofrenia, pero no se reúnen los criterios para establecer el diagnóstico de los tipos paranoide, catatónico o desorganizado.

Tipo Residual: tipo de esquizofrenia donde hay ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, existiendo evidencia de los síntomas del criterio A pero atenuados.

1.2) Trastorno Esquizofreniforme

Las características esenciales de este trastorno son compartidas con las del Criterio A, D y E de la esquizofrenia (Criterio A), pero se diferencian en que la duración total de la enfermedad es de al menos 1 mes, pero menor que 6 meses incluyendo las etapas prodrómica, activa y residual, (Criterio B). Además no es necesario que exista un deterioro de la actividad social o laboral durante la enfermedad. La duración de este trastorno es intermedia entre el trastorno psicótico breve y la esquizofrenia.

En este trastorno existen características que están relacionadas con un posible mejor pronóstico, entre las que se encuentran el inicio de los síntomas psicóticos dentro de las primeras cuatro semanas del primer cambio comportamental o en la actividad diaria, confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico, buena actividad social y laboral premórbida y ausencia de aplanamiento afectivo.

1.3) Trastorno Esquizoafectivo

La característica primordial de este trastorno es la presencia de un período continuo de enfermedad durante el cual se presenta un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente, con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia (Criterio A). También se presentan ideas delirantes o alucinaciones durante al menos dos semanas, sin presencia de síntomas afectivos (Criterio B). Los síntomas afectivos están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de la enfermedad (Criterio C) y no deben ser atribuibles a efectos fisiológicos de alguna sustancia o enfermedad médica (Criterio D). P

La codificación basada en el tipo lo diferencia en:

Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores).

Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores.

1.4) Trastorno Delirante

La característica esencial es la presencia de una o más ideas delirantes no extrañas que persisten por al menos un mes (Criterio A). El diagnóstico de esta enfermedad no debe realizarse si el sujeto a presentado alguna vez un cuadro clínico que cumpla el Criterio A para la esquizofrenia (Criterio B). Salvo por la consecuencia directa de las ideas delirantes, no debe existir un deterioro importante en la actividad psicosocial, ni un comportamiento excéntrico (Criterio C). Cuando se presentan episodios afectivos junto con las ideas delirantes, la duración total de estos es menor comparada con la de los periodos delirantes (Criterio D). Las ideas delirantes no se deben a los efectos fisiológicos producidos por alguna sustancia o enfermedad médica (Criterio E).

Según el tema delirante que predomine se pueden clasificar de tipo erotomaníaco, de grandiosidad, celotípico, persecutorio, somático, mixto o no especificado.

1.5) Trastorno Psicótico Breve

Se caracteriza por un súbito inicio y la presencia de por lo menos uno de los síntomas positivos de la esquizofrenia (Criterio A). La duración de este episodio debería superar el día, pero sin llegar a durar un mes, luego del cual el sujeto debería recuperar su nivel de actividad premorbida (Criterio B). No debe relacionarse con trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos, con un trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia, ni ser causa fisiológica directa de alguna sustancia o enfermedad médica (Criterio C).

Según su tipo, se codifica:

Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.

Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.

1.6) Trastorno Psicótico Compartido (Folie à deux)

Consiste en el desarrollo de una idea delirante a partir de la relación establecida con otra persona que padece un trastorno psicótico con ideas delirantes (Criterio A). El sujeto pasa a compartir las ideas delirantes del caso primario en su totalidad o en parte (Criterio B). No se explica la idea delirante por un trastorno psicótico, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos o por efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica (Criterio C) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium (Criterio D).

1.7) Trastorno Psicótico debido a Enfermedad Médica

Se caracterizan por la presencia de alucinaciones e ideas delirantes debidas a efectos fisiológicos directos de alguna enfermedad médica (Criterio A) que deben ser probados en la historia clínica, estudios de laboratorio y exploración física (Criterio B) y no se pueden explicar por la presencia de otro trastorno mental (Criterio C). Si la alteración aparece sólo en el transcurso de un delirium, este diagnóstico no debería ser establecido (Criterio D).

1.8) Trastorno Psicótico inducido por Sustancias

La característica esencial es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes (Criterio A), causadas por los efectos fisiológicos de algunas sustancias (Criterio B). La alteración no puede explicarse por la presencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancia (Criterio C). No se establece el diagnóstico cuando los síntomas aparecen sólo en el transcurso de un delirium (Criterio D).

1.9) Trastorno Psicótico no especificado

Categoría constituida por sintomatología psicótica sobre la que no se dispone de información adecuada para realizar un diagnóstico específico, existen informaciones contradictorias o trastornos con síntomas psicóticos que no cumplen los criterios parte un trastorno psicótico específico.

2.-Clasificación de la Organización Mundial de la Salud.

La Organización mundial de la Salud, en su Clasificación Internacional de Enfermedades, la CIE-10, distingue treinta cuadros pertenecientes a la psicosis, utilizados en Chile como forma de clasificación en los Servicios de Salud.

2.1) Esquizofrenia

Este trastorno se caracteriza por distorsiones de la percepción (alucinaciones, características alteradas de los objetos, etc.), del pensamiento (bloqueos, concentración en aspectos superficiales, etc.) y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas (superficialidad, caprichos, incongruencias). Generalmente, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que normalmente dan la vivencia de individualidad, singularidad y dominio de sí mismo. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede.

Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico y suelen presentarse asociados entre sí. Estos son:

Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.

Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepción delirante.

Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.

Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos).

Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.

Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.

Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.

Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.

Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

Dentro de las pautas para el diagnóstico, están la presencia como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro, o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. El diagnóstico no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas.

La forma de evolución de los trastornos esquizofrénicos se clasificará según las siguientes categorías de cinco caracteres: continua, episódica con defecto progresivo, episódica con defecto estable, episódica con remisiones completas, remisión incompleta, remisión completa, otra forma de evolución o forma de evolución indeterminada.

Esquizofrenia paranoide

Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia y predominar las alucinaciones o las ideas delirantes siendo relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad, de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos. Normalmente las alucinaciones son voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, alucinaciones auditivas sin contenido verbal o alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse también alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan. Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo, pero las más características son las ideas delirantes de ser controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecución de diversos tipos. El cuadro incluye la esquizofrenia parafrénica y excluye el estado paranoide involutivo y la paranoia.

Esquizofrenia hebefrénica

Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Es necesario un período de dos o tres meses de observación continua para asegurarse de que persiste el comportamiento característico y se debe incluir en el diagnóstico los cuadros de esquizofrenia desorganizada y la hebefrenia.

Esquizofrenia Catatónica

Trastorno caracterizado por la presencia de trastornos psicomotores graves, donde en primera instancia deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia. En el cuadro clínico deben aparecer uno o más de los siguientes tipos de comportamiento: estupor o mutismo, excitación, catalepsia, negativismo, rigidez, flexibilidad cérea, obediencia automática y/o perseveración del lenguaje. El cuadro clínico incluye: estupor catatónico, catalepsía esquizofrénica, catatonía esquizofrénica y/o flexibilidad cérea esquizofrénica.

Esquizofrenia Indiferenciada

Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los tipos previamente descritos o presentan rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categoría deberá utilizarse únicamente para los cuadros psicóticos (excluyendo a la esquizofrenia residual y a la depresión postesquizofrénica) y sólo después de haber intentado clasificar el cuadro clínico en alguna de las tres categorías precedentes. Incluye la esquizofrenia atípica.

Depresión Postesquizofrénica

Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no predominan en el cuadro clínico. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave y a menudo es difícil decidir qué síntomas del enfermo son debidos a una depresión, cuáles a la medicación neuroléptica y cuáles son expresión del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí misma. Estos estados depresivos se acompañan de un alto riesgo de suicidio.

Esquizofrenia Residual

Estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que se ha producido una clara evolución progresiva desde los estados iniciales hacia los estadios finales caracterizados por la presencia de síntomas "negativos" y de deterioro persistente, aunque no necesariamente irreversibles. Incluye la esquizofrenia crónica no diferenciada y/o el estado esquizofrénico residual.

Esquizofrenia Simple

Trastorno en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico, paranoide y catatónico. Los rasgos "negativos" característicos de la esquizofrenia residual aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en sí mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos. .

Otra Esquizofrenia

Incluye la esquizofrenia cenestopática y el trastorno esquizofreniforme sin especificación. Excluye el trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico, la esquizofrenia cíclica y la esquizofrenia latente.

Esquizofrenia sin especificación

2.2) Trastorno Esquizotípico

Trastorno caracterizado por un comportamiento excéntrico y por anomalías del pensamiento y de la afectividad que se asemejan a las de la esquizofrenia, a pesar de que no se presentan, ni se han presentado, las anomalías características y definidas de este trastorno. No hay síntomas predominantes o característicos, pero pueden aparecer algunos de los siguientes rasgos:

La afectividad es fría y vacía de contenido, y a menudo se acompaña de anhedonia.

El comportamiento o la apariencia son extraños, excéntricos o peculiares.

Empobrecimiento de las relaciones personales y una tendencia al retraimiento social.

Ideas de referencia, ideas paranoides o extravagantes, creencias fantásticas y preocupaciones autísticas que no conforman claras ideas delirantes.

Ideas paranoides o suspicacia.

Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo sobre contenidos dismórficos, sexuales o agresivos.

Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones corporales somato-sensoriales u otras ilusiones o manifestaciones de despersonalización o desrealización ocasionales.

Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales, metafóricos, extraordinariamente elaborados y a menudo estereotipados, sin llegar a una clara incoherencia o divagación del pensamiento.

Episodios, casi psicóticos, ocasionales y transitorios, con ' alucinaciones visuales y auditivas intensas e ideas pseudo-delirantes, que normalmente se desencadenan sin provocación externa.

Incluyen la esquizofrenia limítrofe ("borderline"), la esquizofrenia latente, la reacción esquizofrénica latente, la esquizofrenia prepsicótica, esquizofrenia prodrómica, esquizofrenia pseudoneurótica, esquizofrenia pseudopsicopática y el trastorno esquizotípico de la personalidad. Excluye el síndrome de asperger y el trastorno esquizoide de la personalidad.

2.3) Trastornos de Ideas Delirantes Persistentes

Variedad de trastornos en los cuales la característica clínica única o más destacada la constituyen las ideas delirantes consolidadas durante bastante tiempo, que no pueden ser clasificadas como orgánicas, esquizofrénicas o afectivas. Se trata probablemente de un grupo heterogéneo, cuyas relaciones con la esquizofrenia no son claras. Por otra parte, la importancia relativa en su génesis de los factores genéticos, de los rasgos de la personalidad y las circunstancias vitales no es clara y es probablemente diversa.

Trastorno de Ideas Delirantes

Grupo de trastornos caracterizado por la aparición de un único tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre sí que normalmente son muy persistentes, y que incluso pueden durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto de ideas delirantes es muy variable. Lo más característico es que no se presente otra psicopatología, pero pueden aparecer de modo intermitente síntomas depresivos y, en algunos casos, alucinaciones olfatorias y táctiles. Las voces alucinatorias, los síntomas esquizofrénicos tales como las ideas delirantes de ser controlado, el embotamiento afectivo y la presencia de una enfermedad cerebral son incompatibles con este diagnóstico. Sin embargo, alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias, no típicamente esquizofrénicas y que no constituyen una parte principal del cuadro clínico, no excluyen el diagnóstico en enfermos ancianos. Suele comenzar hacia la edad media o avanzada de la vida, pero algunas veces, especialmente en casos de creencias sobre deformaciones del cuerpo, surge en el inicio de la madurez. El contenido de las ideas delirantes y el momento en el que aparecen y suele poder tener relación con algunas situaciones biográficas significativas, por ejemplo, ideas delirantes de persecución en personas que pertenecen a minorías sociales. Fuera del comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas o sistema delirante, son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta. Incluye la paranoia, psicosis paranoide sin especificación, estado paranoide, parafrenia y delirio sensitivo de referencia. Excluye el trastorno paranoide de la personalidad, psicosis paranoide psicógena, reacción paranoide y esquizofrenia paranoide.

Otros Trastornos de Ideas Delirantes Persistentes

Categoría residual para los trastornos de ideas delirantes persistentes que no reúnen las pautas de un trastorno de ideas delirantes. Deben codificarse aquí los trastornos en los cuales el tema o conjunto de ideas delirantes se acompañen de voces alucinatorias o de síntomas esquizofrénicos en grado insuficiente como para satisfacer las pautas de esquizofrenia. Los trastornos delirantes que han durado por lo menos más de tres meses pero menos de seis, deben, no obstante, ser codificados. Incluye la dismorfofobia delirante, estado paranoide involutivo y la paranoia querulante.

Trastorno delirante persistente sin especificación

2.4) Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios

El método utilizado para diagnosticar se basa en construir una secuencia diagnóstica la cual refleja el orden de prioridad asignado a características claves del trastorno. El orden de prioridad utilizado es el siguiente: comienzo agudo (cambio desde un estado sin características psicóticas a otro claramente anormal y psicótico en un período de dos semanas o menos), como característica que define al grupo en general; presencia de síndromes típicos (el estado rápidamente cambiante y variable –polimorfo- y la presencia de síntomas esquizofrénicos típicos); y/o presencia de estrés agudo (los primeros síntomas psicóticos se presentaron no más allá de dos semanas después de uno o más acontecimientos que serian vivenciados como estresantes por la mayoría de personas en circunstancias similares dentro del mismo ambiente cultural).

Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo (sin síntomas de esquizofrenia)

Trastorno psicótico agudo en el cual las alucinaciones, las ideas delirantes y las alteraciones de la percepción son evidentes pero marcadamente variables y cambiantes de un día para otro e incluso de una hora a otra. También suele estar presente un estado de confusión emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y éxtasis o de angustia e irritabilidad. Este cuadro clínico cambiante, polimorfo e inestable es característico y aunque a veces destacan síntomas individuales de tipo afectivo o psicótico, no se satisfacen las pautas para episodio maníaco, episodio depresivo o esquizofrenia. Este trastorno suele tener un comienzo súbito (menos de 48 horas) y una rápida resolución de los síntomas. En un elevado número de casos no existe un claro estrés precipitante. Incluye el "Bouffée delirante" sin síntomas de esquizofrenia o no especificada y la psicosis cicloide sin síntomas de esquizofrenia o no especificada.

Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo con Síntomas de Esquizofrenia

Trastorno psicótico agudo en el que se satisfacen las pautas diagnósticas del trastorno psicótico agudo polimorfo y en el que están presentes de forma consistente síntomas típicos de la esquizofrenia. Incluye el "Bouffée delirante" con síntomas de esquizofrenia y la psicosis cicloide con síntomas de esquizofrenia.

Trastorno Psicótico Agudo de tipo Esquizofrénico

Trastorno psicótico agudo en el cual los síntomas psicóticos son comparativamente estables y satisfacen las pautas de la esquizofrenia pero cuya duración ha sido inferior a un mes. Puede estar presente hasta cierto punto una inestabilidad o variabilidad emocional, pero no con la extensión descrita en el trastorno psicótico agudo polimorfo. Incluye la esquizofrenia aguda y el trastorno o psicosis esquizofreniforme breve, la oneirofrenia y la reacción esquizofrénica. Excluye el trastorno de ideas delirantes orgánico y el trastorno esquizofreniforme sin especificación.

Otro Trastorno Psicótico Agudo con predominio de Ideas Delirantes

Trastornos psicóticos agudos en los cuales la característica principal es la presencia de ideas delirantes o alucinaciones comparativamente estables pero que no satisfacen las pautas de la esquizofrenia. Las ideas delirantes de persecución o de referencia son frecuentes y las alucinaciones son generalmente auditivas (voces que hablan directamente al enfermo). Incluye la reacción paranoide y la psicosis psicógena paranoide.

Otros Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios

Trastornos psicóticos agudos no clasificables en los apartados precedentes (tales como cuadros psicóticos agudos en los cuales aparecen claras alucinaciones o ideas delirantes, pero que persisten por muy poco tiempo). Los estados de excitación no diferenciados deben ser también codificados aquí cuando no se disponga de más información acerca del estado mental del enfermo, siempre que haya evidencia de que no existe una causa orgánica que justifique los síntomas.

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